Przekazuję dobrowolnie poniższe dane osobowe w związku z przystąpieniem do projektu „Wykwalifikowany – kompetentny – atrakcyjny na rynku pracy!”
- proszę wypełnić lub zaznaczyć X w odpowiednich miejscach 

Dane uczestnika	1	Imię 		
	2	Nazwisko		
	3	Płeć	Kobieta 	
			Mężczyzna	
	4	Wiek w chwili przystępowania do projektu		
	5	PESEL		
	6	
Wykształcenie	Brak	
			Podstawowe	
			Gimnazjalne	
			Ponadgimnazjalne	
			Pomaturalne	
			Wyższe	
	7	Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną	Tak	
			Nie	
Dane kontaktowe	8	Ulica		
	9	Nr domu		
	10	Nr lokalu		
	11	Miejscowość		
	12	Obszar	Obszar miejski  	
			Obszar wiejski	
	13	Kod pocztowy		
	14	Województwo		
	15	Powiat		
	16	Gmina		
	17	Telefon kontaktowy		
	18	Adres poczty elektronicznej (e-mail)		
Dane dodatkowe	19
	Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu	Bezrobotny zarejestrowany w urzędzie pracy	Tak	
				Nie	
			W tym 	Osoba długotrwale bezrobotna	
			Bezrobotny niezarejestrowany w urzędzie pracy	Tak	
				Nie	
			Bierny zawodowo	Tak	
				Nie	
			w  tym	Osoba ucząca się 	
				Osoba nie ucząca się i nie kształcąca	
			Zatrudniony	Tak	
				Nie	
			W tym	Rolnik	
				Samozatrudniony 	
				Zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie 	
				Zatrudniony w małym przedsiębiorstwie	
				Zatrudniony w średnim przedsiębiorstwie	
				Zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie	
				Zatrudniony w administracji publicznej	
				Zatrudniony w organizacji pozarządowej	
				Pracownicy w szczególnie niekorzystnej sytuacji  	
Status uczestnika projektu w chwili przystąpienia do projektu	20	Osoba należącą do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia	Tak 	
			Nie	
			Odmowa podania informacji	
	21	Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem społecznym	Tak	
			Nie	
	22	Osoba z niepełnosprawnościami	Tak	
			Nie	
			Odmowa podania informacji	
	23	Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących	Tak	
			Nie	
		w tym: 
w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu	Tak	
			Nie	
	24	Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu	Tak	
			Nie	
	25	Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (inne niż wymienione powyżej)	Tak	
			Nie	
			Odmowa podania informacji	

Potwierdzam własnoręcznym podpisem prawidłowość podanych danych

Miejscowość: ……………………   data: ………………………..   				
		
……………………...........
Podpis uczestnika projektu   

   													  		………….…………………………….
							     							Podpis rodzica lub opiekuna prawnego